淮南医保门诊报销政策发生新变化

淮南日报讯 7月1日起,淮南市将执行安徽省统一的职工医保门诊共济保障政策,职工医保普通门诊报销政策出现重大变化,职工医保普通门诊纳入统筹基金报销范围。

7月1日前,我市职工医保参保人员在普通门诊看病,除了门诊慢特病可以按规定获得医保报销外,其它门诊费用只能自费或者用医保个人账户支付,统筹基金不予报销。为了进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻医疗费用负担,安徽省政府、安徽省医保局相继出台了建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关政策,统一了全省的职工医保门诊共济保障政策,改革了个人账户计入办法,通过调整统筹基金和个人账户结构,增加统筹基金,建立门诊共济保障机制,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,并将于7月1日起执行。

据悉,此次政策调整有两大要点:一是“一减少”与“一增加”。“一减少”指的是个人账户划入额度减少,“一增加”指的是增设门诊统筹保障制度。二是“小共济”与“大共济”。“小共济”指的是个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保等的个人缴费,实现家庭成员之间的共济保障;“大共济”指的是原单位缴费划入个人账户部分放入共济保障的“大池子”里,实行普通门诊共济保障,由全体参保职工共同使用。

据医保局工作人员介绍,7月1日起,改革个人账户计入办法,以统账结合模式参保的在职职工(包括机关、企事业单位和灵活就业人员等)按照个人缴费基数的2%划入个人账户,以单建统筹模式参保的在职职工不设个人账户。以统账结合模式和单建统筹模式的参保退休职工,统一按70元/月的标准划入个人账户。同时,建立门诊共济保障机制。参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用,起付标准为800元;一级定点医疗机构支付比例60%,二级定点医疗机构支付比例55%,三级定点医疗机构支付比例50%;退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点;年度统筹基金支付限额为2000元。

据悉,此次新政推动了职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式,完善了门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换,提高了医保基金使用效率,切实维护了参保人员合法权益。

(本报记者 贾 静

本报通讯员 李 茜)


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